Met dit wensenformulier kunt u uw uitvaart geheel volgens uw persoonlijke wensen regelen. Zo weten uw nabestaanden straks precies hoe u uw uitvaart graag geregeld wilt hebben. Voor uzelf en uw nabestaanden is dat een geruststellende gedachte. U ontvangt na versturing automatisch een ontvangstbevestiging per mail. Hierin vindt u ook uw wensenformulier. U kunt dit het beste uitprinten en het formulier bewaren bij uw familie-documenten.

Zijn er zaken welke u graag wilt vastleggen maar die u niet terug vindt in het wensenformulier. Neem dan contact met ons op. Wij bespreken graag met u de mogelijkheden.

Naam*:
Voornamen*:
Geboorteplaats*:
Geboortedatum*:	12345678910111213141516171819202122232425262728293031 - 123456789101112 - 20082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920191919181917191619151914191319121911191019091908

Adres*:
Postcode*:
Woonplaats*:
Telefoonnummer*:
E-mail adres*:

Burgerlijke staat:	Ongehuwd Gehuwd Weduwe Weduwnaar Gescheiden
Echtgenoot (-genote) van:
Gehuwd geweest met:
Zoon/dochter van:	Vader: Moeder:

Geloofsovertuiging:	RK NH Anders, namelijk

Geboorteplaats:
Geboortedatum:	12345678910111213141516171819202122232425262728293031 - 123456789101112 - 20082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920191919181917191619151914191319121911191019091908
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:

Executeur-Testamentair/Zaakwaarnemer
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:

Huisarts
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:

Notaris
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:

Wie regelt de uitvaart?
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:

Is bezoek bij openbaring toegestaan?

Ja Nee

Uitvaart in stilte? Mogen gegevens omtrent de uitvaart bekend gemaakt worden aan derden?

Ja Nee

Zijn sprekers tijdens de uitvaart toegestaan?

Ja Nee

Zijn bloemen tijdens de uitvaart toegestaan?

Ja Nee

Worden er rouwkaarten verstuurd?	Ja Nee
De rouwkaarten worden verstuurd:	Vooraf Achteraf
Soort rouwkaart: Indien bekend, hier code vermelden

Is er een adressenlijst voor kennisgeving?	Ja Nee
Indien ja, waar?

Wordt er een advertentie geplaatst?	Ja Nee
Indien ja, in welke (dag)bladen?

Zal de uitvaart begeleid worden door een geestelijke?	Ja Nee
Indien ja, door: s.v.p. ook kerkgenootschap, Gemeente of Godsdienst vermelden

Is obductie toegestaan? (onderzoek naar de mogelijke doodsoorzaak)

Ja Nee

Wilt u begraven of gecremeerd worden?

-- kies -- Crematie Begrafenis

Crematorium:	Imstenrade (Heerlen) Nedermaas (Geleen) Anders, namelijk
Asbestemming:	Columbrarium Begraven Verstrooien Overbrengen
Te:
Naar:	MOK Uitvaartverzorging Elders, namelijk:

Begraafplaats:
Is er een familiegraf:	Nee Ja
Nummer:
Is er toestemming om in het graf te begraven:	Ja Nee
Moet er na het overlijden een familiegraf worden aangekocht?	Ja Nee

Ik wil de volgende muziekstukken ten gehore laten brengen:

Tijdens de plechtigheid in de aula of aan het graf zal de kist:

Blijven staan Helemaal dalen Dalen tot het maaiveld

Mijn voorkeur voor bloemen gaat uit naar?

Na de uitvaart is er een koffietafel?

Ja Nee

Overig:

U ontvangt bij het versturen van dit formulier een kopie van de door u ingevulde informatie. Dit wordt naar uw e-mail adres gemaild.